• Arthrose im Fuß - operative Therapie
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  • Arthrose im Fuß - Osteosynthese
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1. Operative Therapie

Die operative Therapie versucht natürlich immer ein Gelenk zu erhalten, solange dies möglich ist. Wir haben hier Arthroskopien, also Gelenkspiegelungen. Ferner sind Spülungen und Debridements d.h. Reinigungen des Gelenks möglich. Auch Mikrofrakturierungen , die zu den knorpelstimuliendenden Verfahren zählen sind gängig. Hierbei wird der Knorpel aufgebrochen wird, so dass sich zunächst ein Blutkoagel und in der Folge neuer Knorpel bildet. 

Ferner sind die Knorpelknochentransplantationen zu nennen. Weitere Verfahren stellen die Umstellungsosteotomien dar. Hierbei wird eine Achsfehlstellung korrigiert, um wieder eine gleichmässige Belastung der Gelenks zu ermöglichen. Schließlich stehen die Gelenk-ersetzenden Verfahren zur Verfügung. Hierbei handelt es sich um die Versteifung, die Arthrodesen und den Gelenkersatz, d.h. das Einsetzen künstlicher Gelenke. 

2. Lavage (Gelenkspülung)

Betrachten wir einführend die einfache Gelenkspülung. Man spiegelt ein Gelenk und reinigt es mit einer Spülflüssigkeit. Dadurch wird die Entzündungskaskade durchbrochen und die freien Knorpelteilchen werden aus dem Gelenk gespült. Im Ergebnis tritt für einige Monate eine Besserung der Beschwerden ein. 

3. Gelenkdebridement

Beim Gelenkdebridement wird z. B. die entzündete Gelenkinnenhaut entfernt. Der Knorpel wird geglättet und die knöchernen Anbauten werden entfernt. Im vorderen Bereich des oberen Sprunggelenks kann z.B. am Schienbein die knöcherne Kante, die häufig bei langjährigem Fußballspielen entsteht, entfernt werden. Dies ist sinnvoll und zeigt eine deutliche Wirkung, wenn das Gelenk noch nicht hochgradig geschädigt ist. 

4. Mikrofrakturierung

Mit einem sehr spitzen Instrument wird der subchondrale Raum, also der Bereich direkt unter der Knochenoberfläche, aufgebrochen. Es kommt in der Folge zu einer erwünschten Blutung. Aus diesen Zellen differenzieren sich neue Zellen, die einen Ersatzknorpel bilden. Sie bilden keinen hyalinen Knorpel, sondern einen Faserknorpel. Die Mikrofrakturierung macht sehr häufig Sinn, allerdings muss der Patient anschließend das Gelenk etwa fünf Wochen entlasten. Bei vorzeitiger Belastung würde der sich neu bildende Knorpel wieder zerstört. 

5. Mikrofrakturierung am MTP2

Hier ein Beispiel: Dies ist das Köpfchen vom Zweiergelenk des Mittelfußknochens. Hier sehen Sie eine Arthrose mit einem Knorpeldefekt. Dieses Gelenk kann leicht erhalten werden. Es wird mikrofrakturiert. Den oberen Anteil des Knochens wird zusätzlich entfernt und so das Gelenk erhalten. 

6. Osteochondrale Transplantation (1)

Es besteht auch die Möglichkeit einer Knorpelknochentransplantation. Dieses Verfahren dient ebenfalls dem Gelenkerhalt. Man kann also für eine gewisse Zeit das Gelenk erhalten. Das Risiko bei der Knorpelknochentransplantation besteht darin, dass das Transplantat nach Jahren möglicherweise nicht mehr durchblutet ist und dann eine erneute Operation notwendig wird. Die Alternative zur Knorpelknochentransplantation ist allerdings häufig nur die Gelenkversteifung. Die Knorpelkochentransplantation ermöglicht dem Patienten in der Regel einige Jahre schmerzfreies Gehen. Betrachtet man das operative Verfahren, so ist bei der Knorpelknochentransplantation meist eine längere Entlastungsphase von bis zu 8 Wochen notwendig. Diese verlängerte Entlastungsphase hängt vom operativen Zugang zum Gelenk ab. Man muss am oberen Sprunggelenk sehr häufig den Innen,- oder Außenknöchel durchtrennen, um Zugang zum Gelenk zu erhalten. Der betroffene Knöchel wird im Rahmen der Operation wieder verschraubt und muss natürlich knöchern heilen. 

7. Osteochondrale Transplantation (2)

Sie sehen hier ein CT-Bild. Hier ist das Sprungbein. Ein Sprungbein mit einem knöchernen Defekt. Das Sprungbein ist ein Fußwurzelknochen, ein Teil des oberen Sprunggelenks, der unter dem Schienbein lokalisiert ist. Dieser Patient hatte im Vorfeld einen Knöchelbruch und wurde operiert. Doch es traten immer wieder Beschwerden auf. Erst mit Hilfe eines CT´s wurde dieser riesige knöcherne Defekt entdeckt. Hierbei stellte sich die Frage: Können wir das Gelenk erhalten? Alternativen sind eine Gelenkversteifung oder ein künstliches Gelenk. 

8. Osteochondrale Transplantation (3)

Wir haben uns in diesem Fall für die Knorpelknochentransplantation entschieden. Das Knorpelknochenstück wurde vom Kniegelenk entnommen, der Innenknöchel wird durchtrennt. Dann wurde das obere Sprunggelenk eröffnet und der Knorpel wurde in das Sprungbein implantiert. Es kam zur komplikationslosen Heilung.  

9. Osteochondrale Transplantation (4)

Sie sehen hier das CT-Bild nach der Operation. Das sind die neuen Knorpelknochenzylinder, die den Defekt ausfüllen. 

10. Osteochondrale Transplantation (5)

Dieses Bild stellt die Entnahmestelle des Knorpelknochentransplantats am Kniegelenk dar. Das Kniegelenk muss meist nicht so weit wie hier dargestellt geöffnet werden. Wir führen das heute mittels eines kleineren Schnittes an der Außenseite des Kniegelenks durch. Es handelt sich um ein älteres Bild. Die weißliche Substanz stellt den Knorpel dar. An dieser Stelle wird der Knorpelknochenzylinder entnommen. Der Zylinder wird dann anschließend in das obere Sprunggelenk eingebracht. Und zwar press-fit. Der Knorpelzylinder sitzt also richtig fest ohne Verschraubung oder Verdrahtung. 

11. Osteochondrale Transplantation (6)

Dies ist das Bild eines Außenknöchels, der in diesem Fall durchtrennt werden musste.  

12. Osteochondrale Transplantation (7)

Hier sind die eingebrachten Knorpelknochenzylinder zu sehen. 

13. Osteochondrale Transplantation (8)

Hier ist der Außenknöchel verschraubt oder kurz davor, verschraubt zu werden. Es handelte sich um einen jungen Patienten, bei dem dieses Verfahren gut funktionierte. Der Patient war zu jung war für eine Endoprothese. Eine Gelenkversteifung käme nur beim Versagen der Knorpelknochentransplantation in Frage. 

14. Mikrofrakturierung bei Arthrose MTP2

Hier sehen Sie nochmals das Bild einer Arthrose: hier wurde mikrofrakturiert, hier wurde dieser Knochen nur aufgebrochen und es hat sich neuer Knorpel gebildet. Hier ist ein Gelenkerhalt möglich. 

15. Arthrose MTP1: kein Knorpel

Dieses Bild stellt ein Großzehengrundgelenk dar. Sie erkennen eine fortgeschrittene Arthrose. In diesem Fall ist überhaupt kein Knorpel mehr vorhanden. In einem solchen Fall kann das Gelenk nicht mehr erhalten werden. Wenn gar kein Knorpel vorhanden ist, besteht nur noch wenig Handlungsspielraum. Dann gibt es nur zwei Möglichkeiten: der Gelenkersatz am Großzehengrundgelenk oder die Versteifung. Die dritte Variante ist eine so genannte Resektionsarthroplastik. Dabei wird ein Teil des Gelenks entfernt. 

16. Arthrose MTP1: Gelenkversteifung

Zunächst sehen Sie hier das Gelenk intraoperativ: es ist dick und geschwollen. Hier sehen Sie den Befund einer ausgeprägten Arthrose. Hier in diesem Bild wurde bereits schon die Gelenkfläche entfernt, um das Gelenk nachfolgend zu versteifen. 

17. MTP1 Arthrodese

Wir versuchen bei diesen Gelenkversteifungen, die Gelenkkonturen zu erhalten. Dafür gibt es sogenannte Reamer. Das sind Fräsen, die auf die zu versteifenden Gelenkpartner aufgesetzt werden und die Knochen durch Fräsung in die gewünschte Form bringen. Dies ist aber auch manuell möglich. Hierbei wird der restliche Knorpel vorsichtig entfernt und die Gelenkform erhalten. Wir haben dadurch den Vorteil, dass die Zehe anschließend problemlos Ohne weitere Verkürzung in die Position gebracht werden kann, in der sie stabilisiert werden muss. Die flachen Resektionsflächen sind manchmal allerdings unumgänglich. Bei dieser Technik der Gelenkversteifung muss der gewünschte Winkel exakt getroffen werden, um die Zehe in die richtige Position zu bringen. Es kann keinesfalls zu viel nachreseziert werden, denn der Strahl darf sich nicht verkürzen. Dies ist also technisch etwas schwieriger als die Erhaltung der Gelenkform durch Fräsung oder Entfernung der Knorpelreste. 

18. Osteosynthese

Jetzt sehen wir die Fixationsmethoden bei der Versteifung des Großzehengrundgelenks. In diesem Fall erfolgte die Fixierung durch eine Schraube und eine Platte. Das versteifte Großzehengrundgelenk wird etwa 10° nach oben eingestellt, so dass der Patient gut abrollen kann und das Gelenk wird etwas in den Valgus eingestellt, d.h. die Zehe wird nicht ganz gerade gestellt, sondern ein bisschen nach außen zur fünften Zehe hin, was physiologisch ist. 

19. Ergebnisse

Wie stellen sich die Ergebnisse dar? Sie sehen hier ein Röntgenbild. Hierbei handelt es sich um eine Versteifung mit zwei parallel liegenden Schrauben und einem zusätzlichen Draht. Die Rate der Fusion, also die Wahrscheinlichkeit, dass das Großzehengrundgelenk knöchern heilt und fest wird, liegt nach Angaben der Literatur zwischen 77% und 100%. 

Warum fusioniert ein Gelenk manchmal nicht ? 

Ein Gelenk z.B. das Großzehengrundgelenk heilt dann nicht, wenn der Patient den Schuh nicht trägt und den operierten Fuß belastet. In einem solchen Fall wird die Osteosynthese z.B. die Schraubenfixation, gelockert. Die Schrauben lockern sich, wenn Bewegung in den Gelenkspalt kommt. Es entwickeln sich Bindegewebszellen anstelle von Knochenzellen. Es entsteht eine Pseudarthrose, ein Pseudogelenk ohne Funktion. Diese Pseudarthrose ist schmerzhaft. Deshalb kommt es wirklich darauf an, dass bei einer Arthrodese, also einer Gelenkversteifung das betroffene Gelenk nicht belastet wird. Nach Angaben der Literatur beträgt die Rate der nicht verheilten Fusionen am Großzehengrundgelenk 5-10%. Die Arthritis, d.h. eine Gelenkentzündung im Endgelenk, der Großzehe kann in Folge einer Großzehengelenkversteifung in 30% der Fälle auftreten. Insgesamt weist allerdings die Gelenkversteifung des Großzehengrundgelenks eine sehr hohe Patientenzufriedenheit auf.