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1. Mann, 56 Jahre: Gelockerte Prothese

Bei diesem Bild handelt es sich um den Fuß eines 56-jährigen Mannes. Er hatte sich einer Endoprothesenimplantation des Großzehengrundgelenksmit unterzogen. Das Problem: er wurde nie beschwerdefrei. Das tritt leider immer wieder einmal bei den Prothesen am Großzehengrundgelenk auf. Die Biomechanik des Großzehengrundgelenks kann scheinbar technisch nicht ausreichend gut abgebildet werden. Die meisten meiner Patienten, die sich voroperiert nach einer Endoprothesenimplantation am Großzehengrundgelenk bei mir vorstellen, leiden unter Fehlstellungen, Dauerschmerzen oder Prothesenlockerungen. Das heißt diese Prothesen müssen entfernt werden. In einem solchen Fall ist die Rekonstruktion natürlich schwierig. 

Diese Situation lag auch bei diesem Patienten vor. Sie sehen, dass dieser Mittelfußknochen viel zu kurz ist. Es wurde eine Prothese eingesetzt, die sich mittlerweile gelockert hat. Der Patient litt in der Folge unter Dauerschmerzen. Viel schlimmer: er konnte über diese Großzehe nicht mehr abrollen. Er konnte keine Kraft ausüben, d.h. beim Gehen rollt der Patient nicht über die Großzehe ab, sondern über den Fußaußenrand. Dadurch entstehen Vorfußbeschwerden, so genannte Metatarsalgien, in diesem Fall Transfermetatarsalgien. Ursächlich dafür ist die Prothese. 

2. Mann, 56 Jahre: Operative Lösung

Hier sehen Sie, wie intraoperativ die Situation gelöst werden kann. Sie sehen den Defekt, die Prothese wurde entfernt, die knöchernen Flächen werden hier vorsichtig präpariert und vom Becken wird ein Stück Knochen entnommen. Um die Zehe richtig einzustellen, muss die Korrektur an diesem Beckenspan durchgeführt werden. Andernfalls würde der erste Strahl der Zehe immer weiter verkürzt werden. Der modifizierte Span wird dazwischen impaktiert, dann erfolgt eine entsprechende Verschraubung und Verplattung je nach Situation und Qualität des Knochens. 

3. Mann nach der OP

Dies ist der Fuß des Patienten nach der Operation. Hier sehen Sie den Beckenspan, der interponiert wurde, hier eine Platte zur Fixation. Hier sehen Sie das klinische Bild. Damit war der Patient beschwerdefrei und konnte gehen. 

4. Frau, 58 Jahre: Silikonprothese zerstört Knochen

Diese Bild zeigt den Fuß einer 58-jährige Patientin, der vor zwanzig Jahren eine Silikonprothese des Großzehengrundgelenks eingesetzt wurde. Die Prothese hatte den ganzen Knochen zerstört. Die Patientin litt unter Schmerzen, das Gelenk war nicht beweglich. Die Prothese musste entfernt werden. Beim Ausbau der Prothese zeigte sich, dass der Knochen komplett ausgehöhlt war. Wir haben diesen Defekt mit Knochen vom Beckenkamm aufgefüllt. Es wurde ein Beckenspan interponiert. 

5. Frau, 58 Jahre nach der OP

Hier sehen Sie den Fuß der Patientin nach der Ausheilung. Sie war komplett schmerzfrei und nur wenig ist von diesem operativen Eingriff zu erkennen.  

6. Umstellungsosteotomie: Plattfuß

Der Plattfuß kann angeboren sein, aber auch erworben werden. Beim Plattfuß steht die Ferse in der Regel zu weit nach außen, d.h. der Patient knickt ein und knickt mit dem Fuß weg. 

7. Plattfuß verursacht Arthrose

Die Gelenke stehen infolge dessen nicht mehr kongruent, d.h. nicht mehr richtig aufeinander. In einem fortgeschrittenen Stadium entwickeln die Patienten dann eine Arthrose. In einem solchen Fall wird häufig ein operativer Eingriff im Sinne einer Gelenkversteifung, meist der Versteifung des unteren Sprunggelenks notwendig: Bei dieser voroperierten Patientin musste das untere Sprunggelenk versteift werden, weil eine massive Arthrose vorlag. 

Hier sehen Sie die Bilder vor und nach der Operation. Vor der Operation: Das Fußlängsgewölbe ist nicht mehr vorhanden, hier sehen Sie die Arthrose des unteren Sprunggelenks. Nach der Operation ist ein Gewölbe vorhanden, die Schrauben sind richtig positioniert und das Gelenk ist versteift. 

Ist also eine Arthrose zu weit fortgeschritten ist, gibt es die Möglichkeit der Gelenkversteifung. Der Begriff Gelenkversteifung am Fuß erschreckt viele Patienten, da sie glauben, sie könnten nicht mehr gehen. Dies ist nicht zutreffend, denn am Fuß gibt es essentielle und nicht-essentielle Gelenke. 

8. Fast steifer Mittelfuß

Es gibt also Bereiche am Fuß, die ohnehin fest und physiologisch fast steif sind. Wenn diese Gelenke versteift werden, hat dies nur minimale Auswirkungen. Dies trifft auf den gesamten Mittelfuß zu. 

9. Essentielle Gelenke

Der Mittelfuß kann problemlos versteift werden. 

Das untere Sprunggelenk gehört zu den essentiellen, also zu den wichtigen Gelenken. Da das untere Sprunggelenk drei Gelenkflächen hat und sehr fragil reagiert, ist eine Arthrose konservativ, also ohne Operation sehr schlecht zu behandeln. Eine Gelenkversteifung ist hier oft unvermeidlich. Es gibt keinen Ersatz, d.h. eine Prothese, für das untere Sprunggelenk. 

Beim oberen Sprunggelenk liegt eine völlig andere Situation vor. Das obere Sprunggelenk zählt zu den essentiellen Gelenken und wird nach Möglichkeit stets erhalten. Hier besteht bei einer fortgeschrittenen Arthrose die Möglichkeit des Gelenkersatzes oder der Gelenkversteifung. 

10. Junge Frau mit Defekt

Beispiel: Das Röntenbild eines oberen Sprunggelenks einer relativ jungen Patientin: Auf dem Röntgenbild ist nur wenig zu erkennen: Sie sehen einen weiten Gelenkspalt im oberen Sprunggelenk. Man könnte zu dem Schluss kommen, dass keine Erkrankung vorliegt. Bei genauerem Hinschauen mit Hilfe der Kernspintomographie wird jedoch ein riesiger Defekt erkennbar. Diese Patientin konnte nicht mehr schmerzfrei gehen und hatte Dauerbeschwerden. Sie war bereits voroperiert. Hier blieb keine andere Wahl als die Versteifung des Gelenks. Aufgrund des jungen Alters der Patientin wurde von einer Endoprothesenimplantation abgesehen. 

11. Versteifung und Achseinstellung

Sie sehen hier also die Versteifung und ganz wichtig die richtig eingestellte Achse der Schienbeins im Verhältnis zum Fuß. Wenn diese Achse richtig eingestellt ist, dann wird der Patient mit Hilfe des Talonaviculargelenks, eines Fußwurzelgelenks, das nicht beeinträchtigt ist, abrollen. Voraussetzung dafür, dass der Patient gut gehen und abrollen kann, ist die korrekte Achseinstellung. 

12. Frau: Knochen auf Knochen

Der folgende Fall ist etwas schwieriger. Wir haben eine Patientin mit einer Fehlstellung im unteren Sprunggelenk. Die Ferse zeigt eine Fehlstellung und weist nach innen. Die Patientin hat aber auch eine Arthrose im oberen Sprunggelenk. Hier reibt Knochen auf Knochen. Und auch im oberen Sprunggelenk liegt eine Fehlstellung vor. 

Wie sieht die Behandlung aus? 

Das obere Sprunggelenk wird durch eine Prothese ersetzt. Im Bereich des Fersenbeins ist eine Umstellung erfolgt. Das Fersenbein wurde durchtrennt, geradegestellt und verschraubt. Damit wurde die Achsfehlstellung beseitigt, was eine Vorraussetzung für die erfolgreiche Implantation einer Endoprothese ist. 

13. Sprunggelenksendoprothese

Hier sehen Sie eine Sprunggelenksendoprothese intraoperativ. Dies ist das Polyethylen-Inlay, ein Kunststoff-Inlay, das ist die obere Komponente der Prothese, der im Schienbein verankert ist, hier sieht man den Prothesenteil, der im Sprungbein verankert ist 

Die Endoprothese am oberen Sprunggelenk ist schon seit etwa 30 Jahren auf dem Markt. Man begann in den USA mit den Implantationen und musste dann wieder Abstand davon nehmen, da sich zu häufig Prothesenlockerungen zeigten. Man zog daraus den Schluss, dass die Versteifung des oberen Sprunggelenks, das bessere Verfahren sei. Aber auch die Versteifung ist nicht unproblematisch. Bei einem versteiften oberen Sprunggelenk kann man zwar bei korrekter Einstellung des Gelenks hinkfrei gehen, allerdings entwickeln sich im Laufe von 10-15 Jahren möglicherweise Anschlussarthrosen am Fuß. Das ist ein Problem der Versteifung. Andere Probleme liegen in einer Knochenheilungsstörung aber auch in Fehlstellungen 

Bei der Prothese des oberen Sprunggelenks sehen wir andere Probleme. Die Überlebensraten sind begrenzt , nach 10-15 Jahren, manchmal auch schon früher treten Komplikationen wie z.B. Lockerungen auf. Wenn sich also ein 40-jähriger Patient für eine Prothese entscheidet, um die Beweglichkeit des Gelenks zu erhalten, dann muss ihm bewusst sein, dass im Laufe seines Lebens eine Wechseloperation auf ihn zukommt. Eine weitere Operation kann danach in Form der Versteifungsoperation notwendig werden. 

Eine Wechseloperation ist oft nicht unproblematisch, da es erneut zu Lockerungen der Prothese kommen kann. Sollte die Prothese nach der Wechseloperation entfernt werden müssen, entstünde ein großer knöcherner Defekt, der aufgefüllt werden muss. Deshalb sind wir bei den jungen Patienten, d.h. Patienten unter 60 Jahren, zurückhaltend. Wir versuchen hier alles, um die Gelenke zu erhalten, und setzen Prothesen nur zurückhaltend ein. 

14. Arthrose oben und unten

Hier sehen Sie eine wesentlich schwerwiegendere Situation. Sie sehen eine massive Arthrose im unteren Sprunggelenk sowie eine schwere Arthrose mit Fehlstellung im oberen Sprunggelenk. Das obere Sprunggelenk steht subluxiert, das heißt das Schienbein ist hier nicht mehr über dem Sprungbein positioniert. Es ist nach hinten subluxiert. Hier kann nicht ohne weiteres eine Prothese eingesetzt werden. 

15. Korrektur der Fehlstellung

Es muss zunächst die Fehlstellung korrigiert werden. Wir haben also zunächst Beckenspan von hinten in das untere Sprunggelenk eingesetzt, haben das Sprungbein angehoben und das Gelenk versteift.  

16. Einsetzen der Prothese

Dann wurde sekundär die Prothese eingesetzt. Die Position der Gelenkanteile ist korrekt. 

17. Nach zwei Jahren

Hier sehen Sie ein Bild der Füße der Patientin nach zwei Jahren. Sie sehen in diesem Bereich noch Narben. Aber die Patientin ist schmerzfrei und kann gehen.